Dette skjemaet vil bli tilsendt alle kunder på kryptert sms. Forutsetter at du har en smart -telefon. Dette skjemaet skal fylles ut dagen før behandling og sendes inn til oss. Dette er viktig for oss for at vi skal ha så ferske opplysninger om deg som mulig. Kontakt oss hvis du har noen spørsmål til mottak og utfylling av dette skjemaet.
Skjema for Covid 19 Vanitas
Fyll ut følgende medisinske spørreskjema
Har du vært forkjølet, fått feber, hatt oppkast/diaré, eller hatt luftveissymptomer de siste 14 dagene
Ja
Nei
Er du bekreftet smittet, eller mistenkt smitte siste 14 dager?
Ja
Nei
Har du isolert deg selv?
Ja
Nei
Har du vært i karantene?
Ja
Nei
Har du vært i nær kontakt med noen som har fått påvist COVID-19?
Ja
Nei
Har du vært utenlands de siste 14 dagene?
Ja
Nei
Får du behandling for noen av disse sykdommene? Du kan velge flere alternativer.
Høyt blodtrykk
Hjerte- og karsykdom
Lungesykdom
Kreft
Diabetes
Ingen av disse sykdommene
Går du på cellegift, tar du kortisontabletter, medisiner for autoimmune sykdommer, som leddgikt eller lignende? Har du vært gjennom en transplantasjon, operert bort milten, har du ubehandlet HIV eller andre tilstander som svekker immunforsvaret?
Ja
Nei
Hvis svaret er ja på noen av ovenstående spørsmål vil behandleren din kanskje be om flere detaljer. Du kan bli nektet behandling dersom det ikke anses å være forsvarlig å gjennomføre behandlingen.
Før du kommer til klinikken (Enkle forholdsregler før behandling)
Vi vil prøve på det sterkeste å unngå smitte. Det vil derfor være nye strenge regler å forholde seg til fremover.
Dette er for å ivareta dere som kunder. Om man er smittet, kan man IKKE komme på behandling.
Ikke ta med en venn, det er kun mulig å være en inne i klinikken av gangen.
Er du i karantene, kan du ikke komme.
Har du vært sammen med en smittet, kan du ikke komme.
Det anbefales å kjøre selv, prøv å unngå kollektivtrafikk.
Angående wc. Må du, så må du, men vi anbefaler alle å bruke toalettet sitt hjemme.
Har dere vært utenfor Norges grenser de siste 14 dagene, kan dere ikke komme
Ikke ta på noe i klinikken.
Sprit dere både på vei inn og ut av klinikken.
Det er viktig at du møter opp til avtalt tid eller litt før. Du må vente i bilen eller utenfor klinikken til det det er klart for din time. Dette er på grunn av våre smittevernregler.
Skjemaet er utviklet av Aestmed.no, vår digitale samarbeidspartner.